Aproveche al máximo su cobertura

Su PCP es el médico que le brinda atención y realiza los controles de rutina. El PCP también le ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención de salud si los necesita. Otra manera de buscar es a través de la herramienta Find-a-Provider (Encontrar un proveedor) en el sitio web del plan de salud.

A medida que los niños crecen, deben cambiar de un pediatra a un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan controles tan frecuentes como los niños, pero es recomendable que visiten al PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudarán a mantenerse al día con las vacunas. Si un adolescente tiene una condición, como diabetes o asma, es muy importante que vea a su médico con regularidad, sin perderse ninguna visita. Llame al plan de salud si necesita ayuda para encontrar un proveedor para adultos.

Debe tener la posibilidad de programar una cita con el PCP y recibir atención médica cuando la necesita. Es probable que tenga que esperar un poco más para consultar a algunos otros tipos de proveedores, como los especialistas. Llame al plan de salud si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

Debe obtener medicamentos de buena calidad y el tratamiento adecuado para las condiciones que padezca. Sin embargo, no todos los medicamentos están cubiertos. Y, para que cubramos algunos de ellos, debemos dar nuestra aprobación. La Lista de medicamentos (PDL) se encuentra en el sitio web del plan de salud. Esta lista se actualiza regularmente y enumera los medicamentos que tienen la cobertura del seguro. Pídale al médico o al farmacéutico que revise la PDL y haga las preguntas necesarias sobre sus medicamentos.

El Departamento de Administración de Utilización (UM) analiza sus expedientes de salud y también puede hablar con el médico para decidir si un servicio que necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en motivos financieros. Y ni los médicos ni el personal reciben incentivos para negar la atención a los miembros. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:

• Si el servicio es médicamente necesario.
• Si el servicio funciona bien.
• Si el servicio es el adecuado para usted.

Todos los años aparecen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos determinan si la atención médica nueva estará cubierta por el plan de salud. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. No todos los servicios médicos estarán cubiertos para todos los miembros.

Si le rechazan un servicio, tiene derecho a apelar esa decisión. Recibirá una carta donde se le explicará cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden de acuerdo con su solicitud, condición y beneficios.

La administración de la atención está destinada a los miembros que tal vez necesitan más ayuda para ocuparse de su salud. Algunas personas tienen varias condiciones de salud y consultan a más de un médico. Otras necesitan ayuda para coordinar los servicios que los médicos puedan haberles indicado. Con la asistencia de un administrador de atención, podrá comprender los problemas de salud importantes, trabajar de manera eficaz con sus médicos y obtener la atención que necesita.