Quejas y Apelaciones

Si no está satisfecho con su atención, puede presentar una queja. Una queja es un reclamo. Puede presentar una queja contra un proveedor de servicios médicos o contra Arizona Complete Health-Complete Care Plan. Entre los ejemplos de quejas se incluyen retrasos en los servicios e insatisfacción con la calidad de la atención o la calidad del servicio que recibió.

Además, puede presentar una queja si recibió una Notificación de determinación de denegación de beneficios que no entiende o no es correcta. Si Arizona Complete Health-Complete Care Plan no resuelve sus dudas sobre la Notificación, también puede ponerse en contacto con la Unidad de Resolución Clínica de AHCCCS.

Además, puede presentar una queja llamando al departamento de Servicios para afiliados entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. al 1-888-788-4408 o 7-1-1 TDD/TTY.

Asimismo, puede presentar una queja en persona o por escrito. Puede presentar su queja por escrito enviándola por correo postal a:

Arizona Complete Health-Complete Care Plan
A/A: Departamento de Quejas y Apelaciones
1870 W. Rio Salado Parkway
Tempe, AZ 85281

Una vez presentada, se revisará la queja y se le enviará una respuesta en un plazo máximo de noventa (90) días desde la fecha en que se puso en contacto con nosotros. En la mayoría de los casos completaremos nuestra revisión y le daremos una respuesta en 10 días naturales.

Las apelaciones se pueden presentar oralmente o por escrito en los 60 días posteriores a la fecha de una Notificación de Determinación de denegación de beneficios o Notificación de decisión y Derecho de Apelación. La Notificación le explica cómo presentar una apelación y cuál es la fecha límite para hacerlo. No obstante, si tiene cualquier duda o necesita ayuda, el departamento de Quejas y apelaciones de Arizona Complete Health-Complete Care Plan está a su disposición. Para ponerse en contacto con un representante del departamento de Quejas y Apelaciones, póngase en contacto con los Servicios para afiliados de Arizona Complete Health-Complete Care Plan.

Usted, su representante legal o un representante autorizado (incluido un proveedor médico) también pueden presentar una apelación en su nombre con su autorización escrita. También puede obtener ayuda para presentar una apelación usted mismo.

En algunos casos, Arizona Complete Health-Complete Care Plan revisará una apelación de manera acelerada. Una apelación acelerada se resuelve en un plazo de 72 horas debido a las necesidades de salud urgentes de la persona que presenta la apelación. Póngase en contacto con los Servicios para afiliados de Arizona Complete Health-Complete Care Plan o con su proveedor médico para saber si su apelación será acelerada. Si su apelación no es acelerada, se resolverá en los 30 días naturales siguientes a la fecha en que se recibió.

Para presentar una apelación verbalmente o para obtener ayuda para presentar una apelación escrita, llame al 1-888-788-4408 o TTY/TDD 7-1-1. Para presentar una apelación por correo postal, envíe la apelación y la documentación a:

Arizona Complete Health-Complete Care Plan
A/A: Departamento de Quejas y apelaciones
1870 W. Rio Salado Parkway
Tempe, AZ 85281

En un plazo de 5 días laborables, obtendrá una notificación escrita de que su apelación fue recibida. Si su apelación es acelerada, obtendrá una notificación de que su apelación fue recibida en un plazo de 1 día laborable. Si Arizona Complete Health-Complete Care Plan ha decidido que no es necesario que su apelación sea acelerada, se regirá por los plazos estándar para apelaciones. Arizona Complete Health-Complete Care Plan hará todos los esfuerzos razonables por proporcionarle una notificación oral inmediata acerca de la decisión de no acelerar su apelación y por dar seguimiento dentro de los 2 días naturales con una notificación escrita.

¿QUÉ PUEDO APELAR?

Tiene derecho a solicitar una revisión de las siguientes determinaciones de beneficios adversos:

• Denegación o aprobación limitada de un servicio solicitado por su proveedor médico o equipo clínico;
• Reducción, suspensión o finalización de un servicio que estaba recibiendo;
• Denegación, total o parcial, del pago de un servicio;
• Imposibilidad de prestar servicios en un modo oportuno;
• Imposibilidad de actuar dentro de los plazos para resolver una apelación o reclamo, y
• Denegación de una solicitud de servicios fuera de la red de proveedores médicos cuando los servicios no están disponibles dentro de la red de proveedores médicos.

¿QUÉ SUCEDE LUEGO DE PRESENTAR UNA APELACIÓN?

Como parte del proceso de apelación, usted tiene derecho a suministrar pruebas que respalden su apelación. Puede proporcionar las pruebas a Arizona Complete Health-Complete Care Plan en persona o por escrito. Para preparar su apelación, puede examinar su expediente, historia clínica y otros documentos y registros que podrían usarse antes y durante el proceso de apelación, siempre y cuando estos documentos no estén protegidos por legislación contra divulgación. Si quiere revisar estos documentos, póngase en contacto con su proveedor médico o con Arizona Complete Health-Complete Care Plan. Las pruebas que usted proporcione a Arizona Complete Health-Complete Care Plan se utilizarán para decidir la resolución de la apelación.

¿CÓMO SE RESUELVE MI APELACIÓN?

Arizona Complete Health-Complete Care Plan deberá comunicarle una decisión, denominada Notificación de resolución de la apelación, personalmente o por correo certificado dentro del plazo de 30 días desde la recepción de su apelación, en caso de apelaciones estándar, o dentro del plazo de 72 horas, en caso de apelaciones aceleradas. La Notificación de resolución de la apelación es una carta escrita que le comunica los resultados de su apelación.

La fecha de resolución puede extenderse hasta 14 días. Usted o Arizona Complete Health-Complete Care Plan pueden solicitar más tiempo para recopilar más información. Si Arizona Complete Health-Complete Care Plan solicita más tiempo, usted recibirá una notificación por escrito con el motivo de la demora.

Cuando hayamos completado nuestra revisión, recibirá una Notificación de resolución de la apelación que le informará de lo siguiente:

• Los resultados del proceso de apelación y
• El/los motivo/s de la decisión

Si su apelación fue denegada, total o parcialmente, entonces la Notificación de resolución de la apelación también le informará de:

• Cómo puede solicitar una Audiencia imparcial estatal;
• Cómo solicitar que los servicios continúen durante el proceso de Audiencia imparcial estatal, si corresponde;
• El motivo por el cual su apelación fue denegada y el fundamento legal para la decisión de denegar su apelación, y
• Que tal vez deba pagar por los servicios que obtenga durante el proceso de Audiencia imparcial estatal, si su apelación es denegada en la Audiencia imparcial estatal

¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY CONFORME CON LOS RESULTADOS DE MI APELACIÓN?

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal si no está conforme con los resultados de una apelación. Si su apelación fue acelerada, puede solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada. USTED TIENE DERECHO A QUE UN REPRESENTANTE DE SU ELECCIÓN LO AYUDE EN LA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL.

¿CÓMO SOLICITO UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL?

Debe solicitar una Audiencia imparcial estatal por escrito en un plazo de 120 días desde la obtención de la Notificación de resolución de la apelación. Esto incluye tanto solicitudes estándar como aceleradas de una Audiencia imparcial estatal. Las solicitudes de Audiencias imparciales estatales deben enviarse a:

Arizona Complete Health-Complete Care Plan
A/A: Departamento de Quejas y apelaciones
1870 W. Rio Salado Parkway
Tempe, AZ 85281

Consulte su guía para afiliados para obtener más información sobre el proceso de Audiencia Imparcial Estatal.

Si usted es un afiliado al que se le ha diagnosticado una enfermedad mental grave (SMI), tiene derecho a presentar una queja si cree que un proveedor de salud mental ha infringido sus derechos. También puede solicitar una investigación relacionada con una condición que requiera investigación (un incidente o condición que parece peligrosa, ilegal o inhumana). Sus derechos incluyen (entre otros):

• El derecho a no sufrir discriminación ilegal;
• El derecho a la igualdad de acceso a los servicios de salud mental;
• El derecho a la privacidad;
• El derecho a estar informado, y
• El derecho a ser asistido por un abogado o representante de su elección.

Consulte el Código Administrativo de Arizona, título 9, capítulo 16, artículo 2 (PDF), para obtener una lista más completa de sus derechos civiles y otros derechos legales.

Si considera que se han infringido sus derechos o que existe una condición que requiera investigación, póngase en contacto con el departamento de Servicios para afiliados entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. al 1-888-788-4408 o 7-1-1 TDD/TTY. Le ayudaremos con el proceso para iniciar una queja o solicitar una investigación. Asimismo, puede acercarse a la Autoridad de Salud Mental Regional y solicitar hablar con alguien en persona:

Arizona Complete Health-Complete Care Plan
333 E. Wetmore Road, Suite 600
Tucson, AZ 85705

Además del derecho a apelar las denegaciones de servicios cubiertos por AHCCCS, las personas a las que se les haya diagnosticado una enfermedad mental grave pueden apelar lo siguiente:

• Una decisión en cuanto a cargos o exenciones
• Una denegación, reducción, suspensión o finalización de un servicio cubierto;
• La capacidad de tomar decisiones, necesidad de tutela u otros servicios protectores o necesidades de asistencia especial;
• La decisión de que la persona ya no es elegible para servicios de enfermedad mental grave, y
• El diagnóstico de una exploración de pre-admisión y revisión de residentes, ya sea en el contexto de una exploración previa a una admisión o una revisión anual de residentes, que afecte adversamente a la persona.

Si presenta una apelación, obtendrá una notificación de que su apelación fue recibida en un plazo de 5 días laborables luego de la recepción por parte de Arizona Complete Health-Complete Care Plan. Para una apelación que necesita ser acelerada, obtendrá una notificación por escrito de que su apelación fue recibida en un plazo de 1 día laborable luego de la recepción por parte de Arizona Complete Health-Complete Care Plan, y la conferencia informal deberá celebrarse en un plazo de 2 días laborables desde la presentación la apelación.

Tendrá una conferencia informal con Arizona Complete Health-Complete Care Plan en un plazo de 7 días laborables desde la presentación de la apelación. La conferencia informal se debe celebrar en un momento y lugar convenientes para usted. Usted tiene derecho a que un representante designado por usted lo ayude en la conferencia. Usted y cualquier otro participante serán informados por escrito acerca del momento y el lugar de la conferencia con, al menos, dos días de antelación. Si no puede asistir a la conferencia personalmente, puede participar por teléfono.

Si la apelación no se resuelve durante esta conferencia informal, y si la apelación no se relaciona con su elegibilidad para servicios de salud mental, el próximo paso será una segunda conferencia informal con AHCCCS. Esta segunda conferencia informal debe tener lugar dentro de los 15 días desde la presentación de la apelación. Si la apelación necesita ser acelerada, la segunda conferencia informal deberá tener lugar dentro de los 2 días desde la presentación de la apelación. Usted tiene derecho a omitir esta segunda conferencia informal.

Si no se llega a una resolución de la apelación durante la segunda conferencia informal, o si solicitó que se omitiera la segunda conferencia informal, recibirá información que le indicará cómo solicitar una Audiencia administrativa.

¿MIS SERVICIOS CONTINUARÁN DURANTE EL PROCESO DE APELACIÓN?

Si presenta una apelación, seguirá obteniendo cualquier servicio que ya estuviese obteniendo, a menos que un profesional clínico calificado decida que reducir o finalizar los servicios es lo mejor para usted o que usted acepte por escrito la reducción o finalización de los servicios. Si la apelación no se resuelve a su favor, Arizona Complete Health-Complete Care Plan puede requerir que usted pague por los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

APELACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE SMI

Las personas que solicitan un diagnóstico de enfermedad mental grave (SMI) y las personas a las que se les haya diagnosticado una enfermedad mental grave pueden apelar el resultado de un diagnóstico de enfermedad mental grave.

Si solicita un diagnóstico de enfermedad mental grave, la solicitud la completará la Red de Respuesta en Situaciones de Crisis. La Red de Respuesta en Situaciones de Crisis (CRN) es un proveedor médico estatal que realiza diagnósticos de enfermedades mentales graves (SMI).

Si usted o su proveedor médico solicitan un diagnóstico de SMI, la CRN le enviará una carta por correo postal para que sepa cuál ha sido el diagnóstico final sobre su enfermedad mental grave. Esta carta se llama Notificación de decisión. Si la Red de Respuesta en Situaciones de Crisis determina que no está calificado para obtener servicios de enfermedades mentales graves, la carta le explicará porqué. Si no recibe la carta/notificación una vez transcurrido el tiempo acordado (tres (3), 20 o 90 días), llame a la Red de Respuesta en Situaciones de Crisis al 855-832-2866. La Red de Respuesta en Situaciones de Crisis le enviará una carta por correo postal para que sepa cuál ha sido el diagnóstico final sobre su enfermedad mental grave. Esta carta se llama Notificación de decisión. Si la Red de Respuesta en Situaciones de Crisis determina que no está calificado para obtener servicios de enfermedades mentales graves, la carta le explicará porqué. Si no recibe la carta/notificación una vez transcurrido el tiempo acordado, llame a la Red de Respuesta en Situaciones de Crisis al 1-855-832-2866.

Tiene derecho a apelar su determinación de enfermedad mental grave.

Para apelar, debe ponerse en contacto con la Red de Respuesta en Situaciones de Crisis en el 1-855-832-2866. La Red de Respuesta en Situaciones de Crisis le proporcionará una carta con información sobre sus derechos como afiliado y cómo apelar la determinación de enfermedad mental grave.

Para más información, póngase en contacto con:

La Red de Respuesta en Situaciones de Crisis (CRN)
1275 West Washington Street
Suite 108
Tempe, AZ 85281
1-855-832-2866
www.crisisnetwork.org